医療安全の取り組み
安全管理の方針
1.病院における安全管理に関する基本的な考え方
● 医療従事者の個人レベル、及び病院全体の組織レベルの2つの事故防止対策の推進により、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者さまが安心して安全な医療を受けられる環境の整備を目指す。
●病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場から医療事故の防止に取り組み、患者さまの安全を確保しつつ必要な医療の提供を行う。
2.医療安全管理委員会その他の組織に関する基本的事項
●医療安全管理部門として「RM委員会」を設置し、週1回のカンファレンスを行う。各部署のラウンドを定期的に実施し、情報をもとに、医療の安全と質の向上に努める。
●病院長を議長とする「医療安全管理委員会」を、毎月1回定期的に開催して、医療安全管理の重要事項を審議し決定する。また、緊急時には臨時に開催する。
●医薬品及び医療機器の安全使用のため、「医薬品安全管理責任者」並びに「医療機器安全管理責任者」を配置して、医薬品業務手順の明確化、医療機器保守点検の計画実施等に当たる。
●万一、医療事故が発生した場合には、病院長の指示のもと、直ちに「医療事故調査委員会」を設置し、事実関係の調査等を行い、医療安全管理委員会に報告する。
3.医療に係る安全管理のための従業者に対する研修に関する基本方針
●医療の安全管理に関する意識の向上、及び医療の質の向上を図るため、全職員に対し医療安全管理に関する研修を年2回以上行う他、新規・中途採用者に対して研修を開催する。
●医療安全管理者は職種横断的な医療安全活動推進のため研修を企画し実施する。
4.事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善策に関する基本方針
●各医療現場で経験したヒヤリ・ハットや事故の全情報を、医療安全管理委員会に収集し、原因の分析及び改善策について検討を行い、その結果を全職員に情報提供することにより、事故発生の再発防止を図る。
5.医療事故等発生時の対応に関する基本方針
●医療事故等発生時では、医療上の最善の処置を講ずることはもとより、病院長は必要に応じて「医療安全管理委員会（事故調査）」を開催し、事実関係の調査等を指示し、その報告を踏まえて、患者さま及びご家族等への説明等に誠意を持って対応するとともに、公表にあたっては患者さま等のプライバシー保護に十分配慮した対応をする。
6.医療従事者と患者さまとの間の情報に関する基本方針
●この指針は、患者さま等に医療の安全管理への理解と協力を得るため、院内掲示を行い、積極的な閲覧の推進に努める。
7.患者さまからの相談への対応に関する基本方針
●患者さまやご家族等が安心して医療を受けられる環境を整えるために、患者さまやそのご家族等からの相談や苦情に速やかに、適切に応じるため、「患者さまサポート室」を設置し、医療安全管理者と情報を常に共有し対応する。
●相談を行った患者さまやご家族に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
●相談を受けた内容等について業務上知り得た内容を、正当な理由なく他の第三者に提供してはならない。（守秘義務の遵守）
●相談内容は記録し、医療安全管理室長に報告する。また、相談等で医療安全管理に関わるものについては、安全対策の見直しに活用する。
8.その他医療安全の推進のために必要な基本方針
●医療安全の推進のため、随時「医療安全管理マニュアル」を整備して、全職員への周知徹底を図り、このマニュアルの見直しを随時行う。
院内感染対策
基本理念
我々医療従事者には、患者さまの安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。桜十字白金リハビリテーション病院においては、本指針により院内感染対策を行う。
用語の定義
1）院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染と言う。逆に、病院内で発症しても病院外で感染した感染症は、院内感染ではなく、市中感染という。
2）院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、面会人、訪問者、医師、看護師、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。
本指針について
1）策定と変更
本指針は、桜十字白金リハビリテーション病院感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、桜十字白金リハビリテーション病院感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。
本指針に記載された各対策は、全職員の協力のもとに、遵守率を高めなければならない。
① 院内感染対策Team（ICT）は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚をもってケアに当たるよう誘導する。
② ICTは、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付けをする。
③ 就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
④ 週一回ICTラウンドを活用して、現場における効果的介入を試みる。
⑤ 定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式手指消毒薬の使用量を調査してその結果をフィードバックする。
第1 総則
1-1感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因を速やかに特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。医療法人峰至会桜十字白金リハビリテーション病院（以下「桜十字白金リハビリテーション病院」とする）において、院内感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図る目的でこの指針を制定する。
1-2 用語の定義
1）院内感染
病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染と言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染と言う。逆に、病院内で発症しても病院外で感染した感染症は、院内感染ではなく、市中感染という。
2）院内感染の対象者
院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、面会人、訪問者、医師、看護師、その他職員、さらには院外関連企業の職員等を含む。
1-3 本指針について
1）策定と変更
本指針は感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、感染対策委員会の議を経て変更するものとする。変更に際しては科学的根拠に基づき判断する。
2）職員の周知と遵守率向上
本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。
第2 感染対策の組織
2-1 感染対策委員会の設置及び運営管理
院内感染対策委員会infection control committee(ICC)、感染対策チームinfection control team (ICT)が中心となり、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動を行う。ICCは院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申される。運営会議での検討を経て、日常業務化する。
1）ICCは各部署代表で構成する。
2）ICCは毎月１回定例会議を開催する。その他必要に応じて、臨時会議を開催する。
3）ICCは次の内容の協議・推進を行う。
① 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
② 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
③ 職員研修の企画
④ 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明する。改善策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
2-2 院内感染対策チーム
ICTは院長の直接的管理下にある実践チームであり、院長が一定の権限を委譲している。組織横断的に活動を行うことができる。医師・薬剤師・検査技師・看護師の４職種の代表からチームを構成する。
1）ICTは感染対策の実行部隊として、職員が自主的に感染対策を実践するように誘導する。
2）ICTは、現場職員を教育啓発し、自ら実践できるよう動機付けをする。
3）就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
4）定期的ICTラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。
5）定期的に手指衛生の擦式消毒薬の使用量を調査して、その結果を1回／月フィードバックする。
第3 職員研修
1）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
2）全体職員研修は、年2回開催する。また、必要に応じて臨時に開催する。
3）部署別、個別研修は各部署に対して、最低１回は開催する。
4）新入職者・中途入職者に対しては、入職時に感染対策研修会を実施する。
5）研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。
第4 感染症発生状況の把握・サーベイランスの実施
1）日常的に感染症の発生状況を把握するため、MRSA・ESBL産生菌等のサーベイランスを実施する。サーベイランスデータは厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）と比較し、当院の発生状況を他施設と比較する。
2）検査で感染症判明時には、検査室より一般細菌・真菌検査報告書を関係部署に配布し、速やかに感染対策を行えるようにする。
3）MRSA・ESBL産生菌等の感染症の伝播を防止するため、「感染情報レポート」を月1回作成し、スタッフへ情報供給を図るとともに、院内感染対策委員会で確認して活用する。
4）中心静脈カテ—テルに係る院内感染対策として、サーベイランスを実施する。感染者数を把握し、毎月委員会で報告する。カテーテル使用比も算出し、使用比と感染率から適切な感染対策が行えているか毎月評価する。
第5 アウトブレイクの察知・対策
1）サーベイランスデータをもとにアウトブレイクの早期発見に努める。アウトブレイク発生時は、状況及び患者への対応等を病院長に報告する。臨時感染対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明する。改善策を立案し、実施内容を全職員へ周知し徹底を図る。
2）アウトブレイクの対応解除基準は最後の発生から、最大潜伏期間の2倍新たに発生しないとする。
第6 感染対策マニュアル
職員が感染対策を実施するための指標として感染対策マニュアルを制定する。新たな知見やガイドライン等が制定された場合は、院内の状況に合わせて随時更新を行う。
第7 抗菌薬適正使用
1）桜十字白金リハビリテーション病院の薬剤耐性菌を把握するため、月に１回院内感染対策委員会にて検出頻度と感受性パターンを報告する。
2）指定抗菌薬は届出制とし、指定抗菌薬の使用を把握する。指定抗菌薬の長期間の使用・感受性などで使用に問題がある場合は、薬剤師より医師に助言を行う。
第8 医療従事者と患者さまとの間の情報に関する基本方針
この指針は、患者さま等に感染管理への理解と協力を得るため、院内掲示とホームページの掲載を行い、積極的な閲覧の推進に努める。